地域密着型サービスの指定等の手続について

指定を受けようとする月の前々月の10日まで

注：以下の点に注意してください。

• 必ず事前に電話でご相談ください。
• 事業所の建設等が終了し、事業開始の準備が整った時点で申請してください。
• 申請書を受理後、審査（書類審査・現場確認）を行い、基準を満たしている場合は、事業所の指定を行います。
• 申請書類は1回で受領できるとは限りません。期限までに複数回、書類の訂正等をしていただくことがありますので、余裕のあるスケジュールで手続をしてください。
• 指定を受けるためには、介護保険法だけでなく関係法令（建築基準法、都市計画法、消防法、食品衛生法など）の基準を満たしていることが必要です。事前に消防署、保健所など、関係部署と調整した上で、指定申請を行ってください。
  

1. 指定申請書
2. 付表
3. 指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護）
4. 3に記載がある添付書類（様式は関連ファイルに添付しています。「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」については、こちらを確認してください。「誓約書」は草加市の独自様式です。）

2部（正本、副本）

指定申請のほかに、以下について作成が必要です。

• 介護サービス事業者の業務管理体制（新規申請法人のみ）（外部リンク）
• 介護サービス情報公開制度に係る基本情報報告様式（書面調査票）（外部リンク）
• 老人福祉法に基づく居宅生活支援事業等の届出（外部リンク）  

また、地域防災計画に位置付けられた要配慮者利用施設は、避難確保計画作成のほか、計画に定められた避難訓練の実施が義務付けられていますので、こちらを確認してください。

指定有効期間満了日の属する月の前月の末日まで

1. 指定更新申請書
2. 付表
3. 指定更新申請必要書類一覧に記載がある添付書類（様式は関連ファイルに添付しています。「誓約書」は草加市の独自様式です。）

2部（正本、副本）

指定更新の申請に当たり、変更届を要する事項について、届け出ていない場合は、速やかに届出を行ってください。

変更から10日以内

注：以下の手続については、事前相談が必要です。変更届出書を提出する前に、必ず相談してください。

• 事業所の定員変更
• 建物の構造・専用区画変更
• 事業所の移転

1. 変更届出書
2. 付表
3. 変更届への標準添付書類一覧に記載があるもの（様式は関連ファイルに添付しています。「誓約書」は草加市の独自様式です。）

受領印が押された控えの返却を希望する場合は、提出書類2部（正本、副本）を、郵送又は持参により提出してください。
郵送により提出する場合は、切手を貼付した返送用封筒を同封してください。

変更開始予定月の前月の15日まで
（処遇改善加算等は前々月の末日まで）

介護給付費の算定等に係る体制届についてを参照してください。
注：処遇改善加算等についてはこちらを確認してください。

受領印が押された控えの返却を希望する場合は、提出書類2部（正本、副本）を、郵送又は持参により提出してください。
郵送により提出する場合は、切手を貼付した返送用封筒を同封してください。

廃止・休止の1月前まで
注：事前にご連絡ください。

1. 廃止・休止届出書
2. 利用者・入所者名簿

受領印が押された控えの返却を希望する場合は、提出書類2部（正本、副本）を、郵送又は持参により提出してください。
郵送により提出する場合は、切手を貼付した返送用封筒を同封してください。

再開から10日以内

1. 再開届出書
2. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（様式は関連ファイルに添付しています。）

受領印が押された控えの返却を希望する場合は、提出書類2部（正本、副本）を、郵送又は持参により提出してください。
郵送により提出する場合は、切手を貼付した返送用封筒を同封してください。