指定医療機関および県内相互乗り入れ医療機関以外での定期予防接種を希望する人へ（予防接種費用助成制度）

指定医療機関以外での予防接種を希望する人へ

何らかの事情があって市内指定医療機関および県内相互乗り入れ医療機関以外で定期予防接種を受ける場合、その市区町村長宛てまたは医療機関長宛てに「予防接種依頼書」を発行します。
助成を希望する場合には、必ず接種前に申請が必要です。

注：指定医療機関および県内相互乗り入れ医療機関については、下記関連リンクよりご確認ください。

接種費用の助成について

対象者

予防接種の接種日時点で草加市に住民票があり、市内指定医療機関および県内相互乗り入れ医療機関以外で予防接種を受ける、次のいずれかに該当する人

1. 保護者の出産に伴う里帰りで県外に居所を有し、予防接種を受ける子ども（里帰りに同伴した兄姉を含む）
2. 養育医療の給付を受ける未熟児
3. 疾病等の理由により指定医療機関以外で予防接種を受ける子ども
4. 疾病等の理由により指定医療機関以外で高年者インフルエンザ予防接種又は高年者肺炎球菌予防接種を受ける高年者
5. その他市長がやむを得ない事情があると認める人

助成額

市が定める「助成上限額」と「実際に支払った予防接種費用額」を比較して、少ない方の金額

注：実際に支払った金額によっては、自己負担が発生します。

助成方法・助成内容

• 一度自己負担した予防接種の費用を後日申請し、請求する償還払いとなります。
• 市が定める上限額の範囲内で助成します。
  助成対象の予防接種の種類や、市が定める助成上限額については下記の関連ファイルにてご確認ください。

申請期限

「予防接種費用助成金交付申請書」は予防接種を受けた日から起算して、1年以内に必要書類と併せて草加市保健センターに提出してください。

• 注1
  接種費用は医療機関や市区町村によって異なります。
• 注2
  予防接種依頼書は万が一健康被害が生じた場合に草加市が救済するという責任の所在を明らかにするものであり、助成をするというものではありません。
  助成金の申請においては、予防接種を受けた後「予防接種費用助成金交付申請書」を必要書類と併せて提出する必要があります。

申請の流れ

1. 「予防接種依頼書」の提出先を確認してください。
   子どもの場合は、予防接種を希望する県外の市区町村に問い合わせてください。
   「予防接種依頼書」は草加市から県外の市区町村長宛てまたは医療機関長宛で発行しますので、どちら宛てで発行すればよいかの確認をお願いします。
   相手先で接種してもらえることを確認しましたら、草加市保健センター（電話番号：048-922-0200）までご連絡ください。
   成人の場合は、原則医療機関宛で発行します。
2. 「予防接種依頼書発行申請書」を提出してください。
    特に他市区町村への依頼の手続には、日数がかかりますので早めに申請をお願いします。
3. 申請受け付け後、「予防接種依頼書」を発行します。
4. 予防接種を受けた後、下記添付書類と一緒に「予防接種費用助成金交付申請書」を提出してください。 

添付書類

• 予防接種費用助成金交付申請書
• 予防接種の予診票の写し
  草加市の予診票の場合は、保健センター控（複写のもの）
  草加市以外の予診票の場合は、医療機関で受け取ったもの。コピー可。
• 医療機関で発行された領収書の原本（接種者氏名、接種日、金額、医療機関所在地が確認できるもの）
• （お手元にあれば）明細書等の金額がわかるもの
• 生活保護受給者は、受給者証のコピー
• 母子手帳の写し（1表紙、2予防接種の記録の2か所）（子どものみ）

1. 助成金の交付決定・否決定通知書を発行します。
2. 助成金交付決定の際には、請求書を発行しますので、必要事項を記入の上、提出してください。
   後日指定口座に振り込み。

「予防接種依頼書発行申請書」は下記の関連ファイルからダウンロードできます。