ひとり親家庭等医療費支給申請書 郵送可

用途

ひとり親家庭等医療費の対象者が医療にかかったときに、医療機関窓口で一旦負担した医療費を市に請求するものです。

内容

ひとり親家庭等医療費の対象者が医療機関にかかったときに医療費の2割（小学生以上は3割）が自己負担分として医療機関から請求されますが、その分を市が代わりに負担します。
埼玉県外の医療機関にかかったときには一旦医療機関窓口で支払い、その後市に請求することで還付されます。
なお、受給するには事前に資格の申請が必要です。詳細は下記リンク（ひとり親家庭等医療費支給制度）を参照してください。

支給対象となる医療費

1. 医療機関にかかった際、保険適用された医療費。
2. 入院時の食事療養費標準負担額や生活療養費標準負担額（食事代）につきましては、2分の1の額を支給します。

支給対象外の医療費

1. 保険外診療分（健康診断、予防接種、容器代、室料、診断書料、選定療養費、おむつ代など）
2. 高額療養費・附加給付金（適用される場合は、その額を控除した額を支給）
3. 交通事故などの第三者行為による医療費
4. 学校管理下での怪我等により「日本スポーツ振興センターによる災害共済給付金」の対象となる医療費
5. 保険証忘れ等で10割負担し、健康保険組合に未請求の医療費（先に健康保険組合へ7・8割分の請求が必要です）
6. 時効（支払日の翌日から5年を経過したもの）

対象者

ひとり親家庭等の18歳年度末までの児童（一定の障がいがある児童は20歳の誕生日前日まで）とその子を監護している父または母もしくは養育者で、ひとり親家庭等医療費受給者証を交付されている方

添付書類

必要書類を「郵送」または「申請場所窓口」で提出してください。
1枚の支給申請書にまとめて添付できる領収書は、同月・同受診者・同一医療機関のものです。
また、同月・同受診者・同一医療機関であっても、入院・外来・歯科はそれぞれで1枚ずつ支給申請書が必要になります。

必要書類（郵送の場合）

1. ひとり親家庭等医療費支給申請書
2. 医療費を支払ったことが分かる領収書（または医療機関の証明が記入されているひとり親家庭等医療費支給申請書）

注：申請書の「医療機関等記入欄」に医療機関からの証明があれば、領収書の添付は不要です。
注：領収書は、受診者名・医療機関名・診療年月日・保険点数・一部負担金が記載されているものをご提出ください。必要事項が確認できない領収書は、返却いたします。

下記の場合には、支給申請書と領収書以外に追加で書類が必要となります。

保険証忘れなどで10割を負担した場合　（☆）

1. ひとり親家庭等医療費支給申請書
2. 医療費を支払ったことが分かる領収書（コピー可）
3. 健康保険組合等から交付された支給決定通知書（コピー可）

治療用装具（コルセット・治療用眼鏡など）を作った場合　（☆）

1. ひとり親家庭等医療費支給申請書
2. 医療費を支払ったことが分かる領収書（コピー可）
3. 医師の診断書（作成指示書）（コピー可）
4. 健康保険組合等から交付された支給決定通知書（コピー可）

☆健康保険組合への申請時効は2年です。申請できなかった場合は保険診療と特定できないため、ひとり親家庭等医療費対象外となります。
　ひとり親家庭等医療費を申請する前に、先に加入中の健康保険組合で7割分または8割分の医療費を請求してください。

ひと月に2万1000円を超える医療費を申請する場合

1. ひとり親家庭等医療費支給申請書
2. 医療費を支払ったことが分かる領収書（コピー可）
3. 健康保険組合等から届いた支給決定通知書（コピー可）

注：ひと月に2万1000円を超える医療費は高額療養費や附加給付金に該当する可能性があるため、ひとり親家庭等医療費の支給には時間が掛かります。

持参するもの

必要書類（市役所等の窓口で申請する場合）

1. ひとり親家庭等医療費受給者証
2. 受診した方の健康保険証
3. 医療費を支払ったことが分かる領収書（または医療機関の証明が記入されているひとり親家庭等医療費支給申請書）

注：申請書の「医療機関等記入欄」に医療機関からの証明があれば、領収書の添付は不要です。
注：領収書は、受診者名・医療機関名・診療年月日・保険点数・一部負担金が記載されているものをご提出ください。必要事項が確認できない領収書は、返却いたします。

注意点

氏名欄を自署しない場合は、捺印してください（スタンプ印不可）。
領収書は、必ず申請書の裏面に貼付してください。
1枚の申請書にまとめて添付できる領収書は、同月、同受診者、同一医療機関のものです。
ただし、同じ病院であっても、入院、外来、歯科はそれぞれを分けて申請してください。

「市町村民税の状況」は記入する必要はありません。

適正な受診にご協力をお願いします。

ひとり親家庭等医療費支給制度は市民の皆さまの貴重な税金で実施しています。
制度の安定的な運営のため、次のことにご協力をお願いします。

★ジェネリック医薬品の活用をしましょう。
　後発医薬品（ジェネリック薬品）は、先発医薬品（新薬）と同等の効能効果を持ち、開発費用が抑えられているため、先発医薬品より価格が安くなります。医療機関や薬局で利用について相談してください。

★緊急時を除き、平日の時間内に受診をしましょう。

　時間外の受診は医療費が高くなり、また、同じ薬でも時間帯で料金が変わることがあります。なるべく平日の昼間に医療機関へかかるようにしましょう。

★同じ病気で複数の医療機関を受診する「はしご受診」を控えましょう。
　複数の医療機関を受診してしまうと、初診料や検診料が重複し、その分だけ医療費が高くなります。普段の健康管理をしてくれる「かかりつけ医」を持ちましょう。

手数料

なし

届出・申請先

こども政策課

各サービスセンター（新田・松原・谷塚）

市民課連絡所（新里・新田西・川柳各文化センター内、柿木公民館内）

受付時間（期間）

こども政策課

• 平日(水曜除く)：午前8時30分から午後5時まで
• 水曜日：午前8時30分から午後9時まで
• 日曜日：午前9時から午後0時30分まで
   

各サービスセンター（新田・松原・谷塚）

• 平日：午前8時30分から午後5時まで

市民課連絡所（新里・新田西・川柳各文化センター内、柿木公民館内）

• 平日：午前8時30分から午後5時まで

郵送申請

可能です。下記宛先までご郵送ください。

〒340-8550
埼玉県草加市高砂1-1-1
草加市役所　こども政策課　手当・給付係

標準処理時間（期間）

申請書提出後、通院分はおよそ3か月程度、入院分は4か月から5か月程度で登録口座にお振り込みします。

なお、診療内容の確認等により通常より振込まで時間がかかることがありますのでご了承ください。

関連リンク

• ひとり親家庭等医療費支給制度

申請書ダウンロード

クリックするとダウンロードできます。

• ひとり親家庭等医療費支給申請書（記入方法）（PDF：289KB）
• ひとり親家庭等医療費支給申請書（エクセル形式）（EXCEL：48KB）
• ひとり親家庭等医療費支給申請書（PDF形式）（PDF：121KB）

利用上の注意

1. 申請書等の印刷には、アクロバットリーダーが必要です。
   持っていない人はAdobe Readerから無料ダウンロードしてください。
   
2. 申請書を印刷する用紙は、A4サイズの白紙を利用してください。
3. 書式の文字等を変えての利用はできません。
4. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますので注意してください。
5. 申請書（様式）は変更されることがあります。必ず最新のデータを確認し、利用してください。