介護（介護予防）サービス計画作成のための資料提供申請書

利用者よりサービス計画（ケアプラン）作成の依頼を受けた居宅介護支援事業所等に対して、介護認定審査会の認定調査票及び、主治医意見書の写しを提供します。ただし、利用者が認定情報を事業所に提供することに同意（申請時に同意確認）しており、且つ主治医意見書について、主治医が開示に同意していることが必要になります。

備考

資料提供には「居宅サービス計画等作成依頼書」の提出が必要になります。（詳しくは関連リンク「申請からサービス利用までの流れ」の下部にてご確認ください）
なお、介護保険施設については上記は不要です。ただし、直近の入所等で現在入所中であることの確認が取れない場合等、契約書の写しなどの確認書類の提出を求める場合があります。

 

申請方法

窓口にて申請する場合

地域介護課認定係（草加市役所本庁舎2階）の窓口に「資料提供申請書」（下記関連ファイルよりダウンロード可能）をご提出ください。

郵送にて申請する場合

下記宛先まで必要書類をご郵送ください。
宛先：〒340-8550
　　　埼玉県草加市高砂1-1-1　草加市役所地域介護課認定係

必要書類

• 資料提供申請書
• 返信用封筒

注：郵送料については送付物の重量によって変わります。詳細については郵便局のホームページにてご確認ください。資料については調査票の写しが1件あたりA4サイズの用紙2枚～3枚、主治医の意見書の写しが1件あたりA4サイズの用紙2枚となります。