国民健康保険被保険者異動届

用途

国民健康保険の加入・脱退について届出をするための様式です。

内容

国民健康保険への加入：職場の健康保険を脱退したとき、職場の健康保険の被扶養者でなくなったときなど
国民健康保険の脱退：職場の健康保険に加入したとき、職場の健康保険の被扶養者になったときなど

対象者

草加市民

添付書類

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持参するもの

加入または脱退の理由により異なります。
詳細は国民健康保険への加入・脱退、その他の異動、再交付を確認してください。

注意点

世帯内に異動が生じた場合は、14日以内に届出をしてください。
世帯主が届出する必要がありますが、同一世帯の人でも届出が可能です。

手数料

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届出・申請先

保険年金課
新田・松原・谷塚サービスセンター

受付時間（期間）

平日（月曜日から金曜日）：午前8時30分から午後5時
水曜日夜間：午後5時から午後9時（保険年金課のみ）
日曜日：午前9時から午後0時30分（保険年金課のみ）

郵送申請

取り扱っておりません。

標準処理時間（期間）

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申請書ダウンロード

クリックするとダウンロードできます。

• 国民健康保険被保険者異動届（PDF：79KB）
• 国民健康保険被保険者異動届　記入例（PDF：103KB）

利用上の注意

1. 申請書等の印刷には、アクロバットリーダーが必要です。
   持っていない人はAdobe Readerから無料ダウンロードしてください。
   
2. 申請書を印刷する用紙は、A4サイズの白紙を利用してください。
3. 書式の文字等を変えての利用はできません。
4. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますので注意してください。
5. 申請書（様式）は変更されることがあります。必ず最新のデータを確認し、利用してください。