介護保険被保険者証再交付申請書

介護保険被保険者証の再交付

介護保険被保険者証を紛失、破損・毀損してしまった場合等に、再交付を申請するための様式です。
被保険者証については、介護保険被保険者証についてをご覧ください。

申請できる方

• 介護保険の被保険者ご本人
• 介護保険被保険者のご家族
• 担当ケアマネジャー等

申請に必要なもの

• 郵送：申請者の本人確認ができるものの写し（官公庁発行の顔写真付きの証明は1点、それ以外は2点）
• 窓口：申請者の本人確認ができるもの（官公庁発行の顔写真付きの証明は1点、それ以外は2点）

注：ご本人、ご家族、担当ケアマネジャー以外の方が申請の場合、委任状の提出が必要です。

申請先

地域介護課　保険料係（本庁舎2階）宛てに提出してください。

• 窓口：午前8時30分～午後5時（月曜日～金曜日、祝日・年末年始を除く）
• 郵送：〒340－8550　草加市高砂一丁目1番1号　草加市役所　地域介護課　保険料係

申請書ダウンロード

被保険者証再交付申請書
印刷環境のない方は窓口へお越しいただくか、地域介護課　保険料係までご連絡ください。