口座振替依頼書（ダウンロード形式）

介護保険料の口座振替

介護保険料の納付書による納付を口座振替に変更したい方、すでに登録済みの口座振替を取り消したい方の依頼書です。
口座振替にすることで、納付忘れの心配や納付のために外出する必要がなくなります。

注：こちらの依頼書にて、ほかの税金（国民健康保険税、市県民税、後期高齢者医療保険料等）の口座振替はできません。

対象者

介護保険料を納付書で納めている方（普通徴収）

注：年金差引き（特別徴収）されている方は、口座振替のお申込みはできません。

取扱金融機関

• 銀行
  埼玉りそな銀行、東和銀行、東日本銀行、みずほ銀行、三井住友銀行、三菱UFJ銀行、武蔵野銀行、りそな銀行

• 信用金庫
  青木信用金庫、足立成和信用金庫、亀有信用金庫、埼玉縣信用金庫、城北信用金庫、瀧野川信用金庫、東京東信用金庫

• その他
  ゆうちょ銀行（郵便局）、中央労働金庫、さいたま農業協同組合、越谷市農業協同組合

申請に必要なもの

• 窓口申請：本人確認書類、通帳、届出印
• 郵送申請：特になし

申請期限

下表の希望される振替開始期の受付期限までにお申し込みください。

振替開始期	引落日	受付期限
第1期	令和7年6月30日	令和7年5月21日
第2期	令和7年7月31日	令和7年6月20日
第3期	令和7年9月1日	令和7年7月23日
第4期	令和7年9月30日	令和7年8月21日
第5期	令和7年10月31日	令和7年9月19日
第6期	令和7年12月1日	令和7年10月22日
第7期	令和8年1月5日	令和7年11月21日
第8期	令和8年2月2日	令和7年12月24日
第9期	令和8年3月2日	令和8年1月21日

申請先

各振替開始期の受付期限までに、地域介護課　保険料係（本庁舎2階）宛てに提出してください。

• 窓口：午前8時30分～午後5時（月曜日～金曜日、祝日・年末年始を除く）
• 郵送：〒340－8550　草加市高砂一丁目1番1号　草加市役所　地域介護課　保険料係

申請書ダウンロード

口座振替依頼書（ダウンロード版）
記入例
印刷環境のない方は窓口へお越しいただくか、地域介護課　保険料係までご連絡ください。

注：ダウンロード版の口座振替依頼書では、ゆうちょ銀行は申込区分「新規」のみお申込み可能です。
ゆうちょ銀行の口座振替取消、変更を希望される場合はお問い合わせください。