要介護認定・要支援認定区分変更申請書 郵送可

用途

要介護認定、要支援認定を受けている人が、認定区分の変更を申請をするための様式です。

内容

「要介護認定」または「要支援認定」を現在受けている人が、疾病等により、要介護者（要支援者）の状態が認定時から著しく変化したときに、その認定区分を変更するときに使います。
申請を受理した後、調査員による調査書と主治医意見書に基づいて、要介護（要支援）区分の変更が必要かどうか審査会が判定をします。

対象者

要介護認定または要支援認定を受けている介護保険の被保険者

添付書類

－

持参するもの

介護保険被保険者証
第2号被保険者は、医療保険の被保険者証が必要になります。

注意点

家族や居宅介護支援事業所等の介護支援専門員（ケアマネジャー）も申請できます。

手数料

－

届出・申請先

地域介護課

受付時間（期間）

月曜日から金曜日午前8時30分から午後5時

郵送申請

郵送申請できます。
あて先：340-8550 草加市高砂1-1-1　草加市役所　地域介護課

1. 郵送申請もできますが、なるべく地域介護課の窓口で申請をしてください。
2. 認定調査の日程を連絡するための、日中の連絡先を必ず明記してください。
3. 郵送申請の場合は、地域介護課での受理日が申請日となります。

標準処理時間（期間）

窓口・郵送：30日以内です。

関連リンク

• 市役所庁舎案内図
• 申請用紙ホームページの案内へ（外部サイトにリンクします）

申請書ダウンロード

クリックするとダウンロードできます。

• 要介護認定・要支援認定区分変更申請書（PDF：390KB）
• 要介護認定・要支援認定区分変更申請書記入例（PDF：986KB）

利用上の注意

1. 申請書等の印刷には、アクロバットリーダーが必要です。
   持っていない人はAdobe Readerから無料ダウンロードしてください。
   
2. 申請書を印刷する用紙は、A4サイズの白紙を利用してください。
3. 書式の文字等を変えての利用はできません。
4. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますので注意してください。
5. 申請書（様式）は変更されることがあります。必ず最新のデータを確認し、利用してください。