要介護認定・要支援認定、要介護更新認定・要支援更新認定申請書 郵送可

用途

要介護認定、要支援認定や、認定の更新を申請をするための様式です。

内容

• 介護保険の各種サービスを受けるためには、「要介護認定」または「要支援認定」が必要で、その認定を受けるための申請をする際に使います。
• 申請を受理した後、調査員による調査書と主治医意見書に基づいて、介護がどのくらい必要か審査会が判定をします。

対象者

介護保険の被保険者

添付書類

• 介護保険被保険者証
• 第2号被保険者の人は、医療保険の被保険者証が必要になります。

持参するもの

• 介護保険被保険者証、マイナンバーカードまたは通知カード、ご本人の確認できる証明書
• 第2号被保険者の人は、医療保険の被保険者証が必要になります。
  また、代理申請の場合は、委任状（介護保険被保険者証でも可）、代理人のご本人確認の出来るものが必要となりますのでご注意ください。

注意点

• 家族や居宅介護支援事業所等の介護支援専門員（ケアマネジャー）も申請できます。

手数料

－

届出・申請先

地域介護課

受付時間（期間）

月曜日から金曜日（祝日・年末年始を除く）午前8時30分から午後5時

郵送申請

あて先：340-8550 草加市高砂1-1-1　草加市役所　地域介護課

1. 郵送申請もできますが、なるべく地域介護課の窓口で申請をしてください。
2. 認定調査の日程を連絡するための、日中の連絡先を必ず明記してください。
3. 郵送申請の場合は、地域介護課での受理日が申請日となります。

標準処理時間（期間）

窓口・郵送：申請日から30日以内です。

関連リンク

• 市役所庁舎案内図

申請書ダウンロード

クリックするとダウンロードできます。

• 要介護認定・要支援認定、要介護更新認定・要支援更新認定申請書（PDF）（PDF：254KB）
• 要介護認定・要支援認定、要介護更新認定・要支援更新認定申請書（EXCEL）（EXCEL：76KB）
• 要介護認定・要支援認定、要介護更新認定・要支援更新認定申請書記入例（PDF：987KB）

利用上の注意

1. 申請書等の印刷には、アクロバットリーダーが必要です。
   持っていない人はAdobe Readerから無料ダウンロードしてください。
   
2. 申請書を印刷する用紙は、A4サイズの白紙を利用してください。
3. 書式の文字等を変えての利用はできません。
4. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますので注意してください。
5. 申請書（様式）は変更されることがあります。必ず最新のデータを確認し、利用してください。