介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書・理由書

用途

介護保険の対象となる福祉用具を都道府県等から指定を受けた事業者から購入した場合に、自己負担額以外の購入費用を介護保険から支払います。

内容

在宅の要介護・要支援認定者が、入浴や排せつに用いる次の特定福祉用具等を購入した場合に、その購入費用（年間10万円までが対象）を介護保険から支払います。

[特定福祉用具]

1. 腰掛便座
2. 特殊尿器（自動排せつ処理装置）の交換可能部分
3. 排泄予測支援機器（専用ジェル、専用シート等を除く）
4. 入浴補助用具（入浴用いす、浴槽用手すり、浴槽内いすなど）
5. 簡易浴槽
6. 移動用リフトのつり具の部分
7. 固定用スロープ
8. 歩行器
9. 歩行補助杖（単点杖、多点杖）

購入後、申請書及び添付書類を提出してください。
注：令和6年4月より、固定用スロープ、歩行器、歩行補助杖（単点杖、多点杖）が貸与か購入で選択できるようになりました。

対象者

在宅で要介護・要支援の認定がある人

添付書類

[償還払の場合]

1. 福祉用具が必要な理由書 （ケアマネジャー等が記入）
2. 領収書
3. 購入した福祉用具のパンフレット等の写し

[受領委任払の場合] （草加市で登録を受けた事業者で購入するときのみ利用できます）

1. 委任状（申請書の裏面にあります）
2. 福祉用具が必要な理由書 （ケアマネジャー等が記入）
3. 自己負担額（1割、2割または3割分）の領収書
4. 購入した福祉用具のパンフレット等の写し
5. 請求書

注：排泄予測支援機器の購入と、浴室内・浴槽内すのこの購入の場合は、上記書類のほかに
　書類の提出が必要です。

[排泄予測支援機器の購入の場合]
　上記書類のほかに、次の書類が必要です。

1. 医学的な所見が分かる書類（次のいずれかの方法で膀胱機能を確認したもの）
   ・介護認定審査における主治医の意見書
   ・サービス担当者会議等における医師の所見
   ・介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見
   ・個別に取得した医師の診断書　等
2. 排泄予測支援機器　確認調書

[浴室内・浴槽内すのこの購入の場合]
　上記書類のほかに、次の書類が必要です。

1. 購入前の浴室の写真（理由書以降の日付の確認が出来るもの）
2. 購入後の浴室の写真（設置後の日付の確認が出来るもの）
3. 見積書（社判が入った原本）

持参するもの

申請書一式

注意点

1. 家族や居宅介護支援事業所等の介護支援専門員（ケアマネジャー）が代理で申請書の提出をすることができます。
2. 受領委任払いは、草加市で給付券取扱の登録を受けた特定（介護予防）福祉用具販売事業者で福祉用具を購入する場合でなければ利用できません。

手数料

なし

届出・申請先

地域介護課

受付時間（期間）

平日（月曜日から金曜日）午前8時30分から午後5時

郵送申請

郵送申請は取り扱いしていません。

標準処理時間（期間）

3週間程度

関連リンク

• 市役所の地図
• 市役所庁舎案内図

申請書ダウンロード

クリックするとダウンロードできます。

• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（PDF：613KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給理由書（EXCEL：16KB）
• （様式）排泄予測支援機器　確認調書（WORD：19KB）

利用上の注意

1. 申請書等の印刷には、アクロバットリーダーが必要です。
   持っていない人はAdobe Readerから無料ダウンロードしてください。
   
2. 申請書を印刷する用紙は、A4サイズの白紙を利用してください。
3. 書式の文字等を変えての利用はできません。
4. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますので注意してください。
5. 申請書（様式）は変更されることがあります。必ず最新のデータを確認し、利用してください。