人間ドック・脳ドック検査料助成金申請書

用途

国民健康保険の人間ドック・脳ドック検査料助成金を申請するための様式です。
 注：検査結果の添付が追加されました。

内容

草加市国民健康保険の加入者を対象に、人間ドック・脳ドックの検査料を助成します。助成金は検査料（税抜き）の7割（上限2万円）です。100円未満は切り捨てになります。

対象者

次の全ての要件を満たす人

1. 人間ドック・脳ドックを受診する日現在で、草加市国民健康保険に加入している人
2. 人間ドック・脳ドックを受診する日現在で、満35歳以上の人
3. 国民健康保険税を完納している世帯の人

注：1の要件について、人間ドック・脳ドックの受診日が、令和6年3月31日以前である場合は、
受診する日現在で、草加市国民健康保険に1年以上継続して加入していることが必要になります。

添付書類

なし

持参するもの

1. 被保険者証、マイナ保険証または資格確認書（ドックを利用した人のもの）
2. 領収書（人間ドック・脳ドックと記載があるもの）
3. 世帯主名義の振込先がわかるもの（通帳、キャッシュカードなど）
4. 検査結果

 　  注：受診の年度にかかわらず、令和3年4月1日申請分から提出が必要になりました。

注意点

助成は1年度（4月から3月）に1回限りで、人間ドックか脳ドックのいずれかになります。
受診⽇の翌⽇から2年を過ぎると⽀給できません。

手数料

なし

届出・申請先

保険年金課

受付時間（期間）

平日（月曜日から金曜日）：午前8時30分から午後5時
水曜日夜間：午後5時から午後9時
日曜日：午前9時から午後0時30分

郵送申請

原則、郵送申請はお取り扱いしておりません。

標準処理時間（期間）

申請から振込まで約1か月です。
申請受付後、窓口で振込日の案内をします。

申請書ダウンロード

クリックするとダウンロードできます。

• 人間ドック・脳ドック検査料助成金申請書（PDF：101KB）
• 人間ドック・脳ドック検査料助成金申請書（記入例）（PDF：145KB）

利用上の注意

1. 申請書等の印刷には、アクロバットリーダーが必要です。
   持っていない人はAdobe Readerから無料ダウンロードしてください。
   
2. 申請書を印刷する用紙は、A4サイズの白紙を利用してください。
3. 書式の文字等を変えての利用はできません。
4. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますので注意してください。
5. 申請書（様式）は変更されることがあります。必ず最新のデータを確認し、利用してください。