第１号様式（第６条関係）
　　　　草加市防犯パトロール車使用許可申請書兼誓約書
年　　月　　日　
　草加市長　　　　　　　　　あて
                              （申請者）  団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名                   
　　　　　　　　　　　　　　　（申込者）　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
草加市防犯パトロール車の貸出しに関する要綱第６条の規定に基づき、次のとおり申
　請及び誓約します。
使
用
日	　　月	　１　２　３　４　５　６　７　８　９　10　11　12　13　14　15
　16　17　18　19　20　21　22　23　24　25　26　27　28　29　30　31	
	　　月	　１　２　３　４　５　６　７　８　９　10　11　12　13　14　15
　16　17　18　19　20　21　22　23　24　25　26　27　28　29　30　31	
使用地域（活動予定経路）		
搭乗するパトロール実施者証の所持者 		

使用責任者	住所		
	氏名		
	連絡先		
誓約する事項	裏面に記載	添付、提示書類等	運転者の免許証、パトロール実施者の提示　※初めての申請の際は団体の会則や規約、名簿　※継続使用の場合は保管場所の案内図を添付してください。。	
草加市防犯パトロール車使用許可書兼保管場所に関する許可書	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　上記の申請について次のとおり許可します。
１　使用許可車両
２　使用条件
３　公用車駐車場以外の保管場所を許可する日
　　　月　　日・　　月　　日・　　月　　日・　　月　　日　～　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                            草加市長　　　　　　　　   印	
※　鍵の受渡し場所　　　　　　　　　　くらし安全課課窓口
※　防犯パトロール車受渡し場所　　　　公用車駐車場

（裏）
誓約事項
１　遵守事項
　　団体の代表者は、防犯パトロール車を使用する運転者及び搭乗者に対し、この誓約事項を周知します。また、運転者及び搭乗者は、この誓約事項を遵守します。
２　使用条件
　(1)道路交通法等の関係法令等を遵守して使用します。
　(2)公序良俗に反する行為はしません。
　(3)防犯パトロール以外の目的で使用しません。
　(4)申請書に記載したパトロール実施者証所持者が必ず乗車します。
　(5)運行前の点検は必ず行い、気が付いたことや疑義があれば運行日誌に記載し、運行に支障があると判断する場合は使用しません。
　(6)活動中は、埼玉県警察本部長から交付されたパトロール実施者証を携帯します。
　(7)防犯パトロール車の貸出し及び返還については、貸出時間を遵守し公務に支障がないように速やかに行います。
　(8)使用後は、燃料を満タンにしたうえで、よく内外を点検確認し、備え付けの運行日誌への記載及び車両の清掃を行います。
　(9)鍵は運行日誌とともにくらし安全課窓口（月～金、8:30～17:15）又は警備員室（土・日・祝、17:15～22:00）へ、車両は公用車駐車場へそれぞれ返却します。
３　事故等の対応
　(1)防犯パトロール車の使用において万一事故等が発生したときは、法令上の処置を取るとともに、次に定める順位により事故処理を行います。
　　①負傷者の救急措置及び救急車の要請
　　②道路上の障害物の除去及び二次的事故の防止
　　③草加警察署（電話９４３－０１１０）への通報、市への通報、使用責任者への通報
　　④目撃者の確保及び現場状況の記録
　　⑤事故相手方の連絡先等の確認
　　⑥市への事故状況の報告
　(2)防犯パトロール車の使用において万一事故等が発生し、車両を損傷し、又は第三者に損害を与えた場合は、修理に要する費用等は、草加市が加入している自動車保険及び市民活動災害補償保険で補てんされない部分においては、すべて使用者の負担とします。
　(3)防犯パトロール車に積載した荷物等の損害、破損、事故等は、すべて使用者の負担とします。