こども医療費支給申請書 郵送可

用途

子どもが医療機関等にかかったときの医療費を、市に請求するための申請書です。

内容

子どもが医療機関等にかかったとき、医療費の2割（小学生以上の場合3割）は「一部負担金」として請求されますが、その分を市が代わりに負担します。
県外の医療機関等を受診したときは、一旦医療機関等で支払い、その後、市に請求することで還付されます。

対象者

次の3つすべてにあてはまる子ども

• 草加市に住民票がある
• 健康保険に加入している
• 0歳から18歳年度末まで（通院分は0歳から15歳年度末まで）

添付書類

医療費を支払ったことが分かる領収書
（受診者名、医療機関名、診療年月日、保険点数、一部負担金が記載されているもの）

注：申請書の「医療機関等記入欄」に医療機関からの証明があれば、領収書の添付は不要です。
注：治療用装具を作製した場合、領収書に加えて、健康保険組合等からの決定通知書の写し、及び医師の診断書の写しが必要です。（先に健康保険組合等に7・8割分の医療費を請求してください。）

持参するもの

認印・領収書・子どもの健康保険証・こども医療費受給者証

注意点

• 氏名欄を自署しない場合は、捺印してください（スタンプ印不可）。
• 領収書は、必ず申請書の裏面に添付してください。
• 1枚の申請書にまとめて添付できる領収書は、同月、同受診者、同一医療機関のものです。
  ただし、同じ病院であっても、入院、外来、歯科はそれぞれを分けて申請してください。

また、申請には、こども医療費受給資格の登録が必要です。
まだ受給者証を発行していない方や期限がきれている方は、子育て支援課で手続きをしてください。

手数料

なし

届出・申請先

子育て支援課
各サービスセンター（新田・松原・谷塚）
市民課連絡所（新里・新田西・川柳各文化センター内、柿木公民館内）

注：こども医療費の申請内容についての確認は、子育て支援課が行います。
各サービスセンター、市民課連絡所は、書類受付のみの窓口となります。ご了承ください。

受付時間（期間）

子育て支援課

平日(水曜除く)：午前8時30分から午後5時まで
水曜日：午前8時30分から午後9時まで
日曜日：午前9時から午後0時30分まで

各サービスセンター（新田・松原・谷塚）

平日：午前8時30分から午後5時まで

市民課連絡所（新里・新田西・川柳各文化センター内、柿木公民館内）

平日：午前8時30分から午後5時まで

郵送申請

可能です。こちらの宛先までご郵送ください。

〒340-8550
埼玉県草加市高砂1-1-1
草加市役所　子育て支援課　手当・給付係

標準処理時間（期間）

申請書提出後、通院分は2か月から3ヶ月程度、入院分は4ヶ月から5ヶ月程度で登録口座にお振込みします。

関連リンク

• こども医療費支給制度

申請書ダウンロード

クリックするとダウンロードできます。

• こども医療費支給申請書様式（エクセル形式）（EXCEL：26KB）
• こども医療費支給申請書様式（PDF形式）（PDF：134KB）
• こども医療費支給申請書（記入例）（PDF：184KB）
• こども医療費支給制度のしおり（PDF：916KB）

利用上の注意

1. 申請書等の印刷には、アクロバットリーダーが必要です。
   持っていない人はAdobe Readerから無料ダウンロードしてください。
   
2. 申請書を印刷する用紙は、A4サイズの白紙を利用してください。
3. 書式の文字等を変えての利用はできません。
4. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますので注意してください。
5. 申請書（様式）は変更されることがあります。必ず最新のデータを確認し、利用してください。