草加市介護予防・日常生活支援総合事業に係る事業者指定申請・変更届

　都道府県等から指定を受けていた「介護予防訪問介護」、「介護予防通所介護」は、平成29年4月1日からの総合事業実施に伴い、「介護予防訪問介護相当サービス」、「介護予防通所介護相当サービス」に移行されました。

草加市介護予防・日常生活支援総合事業（総合事業）に係る事業者指定について

　草加市から要支援1・2または事業対象者の認定を受けている被保険者（住所地特例対象者を除く）に対して、総合事業のサービスを提供しようとする事業者は、あらかじめ草加市に指定申請を行い、総合事業の事業者指定を受ける必要があります。（草加市に所在しない事業者であっても指定が必要です。）
  　総合事業の事業者指定の有効期間は6年間です。

関連要綱

• 草加市介護予防・日常生活支援総合事業 実施要綱（外部サイトにリンクします）
• 介護予防訪問介護相当サービスの基準（外部サイトにリンクします）
• 介護予防通所介護相当サービスの基準（外部サイトにリンクします）

申請の流れ

1. 指定申請を行う前に、まず介護保険課計画・指導係(電話番号048-922-1032)にご連絡ください。
2. 指定を受けようとする月の前々月の末日までに必要書類を窓口提出または郵送してください。

　例）4月1日から指定を受けたい場合、同年2月末日までに申請書類を提出すること。

　注：提出に当たっては、正本・副本を提出してください。郵送の場合は、返送用封筒も同封してください。

必要書類等

申請に必要な書類は以下の1～4です。

2及び3はサービス種類ごとに様式が異なりますので、該当する方を提出してください。

1. 草加市介護予防・日常生活サービス事業指定事業者等指定申請書（第1号様式(第15条関係)）
2. 付表（訪問型サービス、通所型サービス）
3. 申請に必要な添付書類一覧（訪問型サービス、通所型サービス）
4. 上記3に示す添付書類

添付書類様式

• 草加市介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (詳細はこちら) 
• 平面図（参考様式3）
• 設備・備品等に係る一覧表（参考様式5）
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）
• 暴力団員等でないことの誓約書（参考様式8）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式6）
• 法第115条の45の5第2項に該当しないことを誓約する書面（参考様式1－1）

総合事業の指定後の手続一覧

手続	提出期限	必要書類など
指定内容の変更	変更後10日以内	変更届出書(第4号様式(第17条関係)) 添付書類
算定に係る体制の変更（加算・減算）	変更予定月の前月の15日 (処遇改善加算等は前々月の末日)	草加市介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 加算の取得・区分変更の場合は、取得要件を満たすことを証する書類 注：処遇改善加算等についてはこちらをご参照ください。 注：詳細(令和3年度報酬改定)はこちらをご参照ください。
廃止・休止	廃止休止の1か月前	廃止・休止・再開届出書(第5号様式(第17条関係)) 利用者・入所者名簿(参考様式9)
再開	事業再開後10日以内	廃止・休止・再開届出書(第5号様式(第17条関係)) 従業者の勤務体制および勤務形態一覧(参考様式1)

注：廃止・休止等の手続が必要な場合は、あらかじめ草加市介護保険課計画・指導係（電話番号048-922-1032）までご一報ください。

注：提出に当たっては、正本・副本の2部を用意してください。また、郵送の場合は切手を貼付した返送用封筒も同封してください。

必要書類様式

• 変更届出書（第4号様式(第17条関係)）
• 草加市介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
• 廃止・休止・再開届出書（第5号様式(第17条関係)）
•  利用者・入所者名簿（参考様式9）

提出先

介護保険課　計画・指導係

所在地：〒340-0016　草加市中央1丁目1番8号（草加市役所第二庁舎）
電話番号：048-922-1032(直通)、ファクス番号：048-922-3279