介護保険被保険者証再交付申請書 郵送可

用途

介護保険被保険者証を紛失、破損・毀損してしまった場合等に、再交付を申請するための様式です。

内容

介護保険被保険者証は、介護サービスを利用する時等に使用する保険証です。
65歳以上の方には全員に、40～64歳の方は要介護（要支援）認定を受けた時に交付しています。

対象者

【申請できる方】

• 介護保険の被保険者ご本人
• 介護保険被保険者のご家族
• 担当ケアマネジャー等

添付書類

【郵送での申請の場合】

申請者の本人確認ができるもの（官公庁発行の顔写真付きの証明は1点、それ以外は2点）

持参するもの

【窓口での申請の場合】
申請者の本人確認ができるもの（官公庁発行の顔写真付きの証明は1点、それ以外は2点）

注意点

ご本人、ご家族、担当ケアマネジャー以外の申請の場合、委任状の提出が必要です。
不明点がございましたら、地域介護課までお問い合わせください。

手数料

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届出・申請先

地域介護課

受付時間（期間）

月曜日～金曜日（祝日、年末年始を除く）8：30～17：00

郵送申請

郵送申請できます。
あて先：
〒340‐8550　埼玉県草加市高砂一丁目1番1号
草加市役所　地域介護課

標準処理時間（期間）

窓口：申請を受けてから5分程度で発行します。（混雑時にはお待ちいただく場合もあります）
郵送：申請書が到着した日、またはその翌日に発送します。

関連リンク

• 介護保険被保険者証について

申請書ダウンロード

クリックするとダウンロードできます。

• 被保険者証再交付申請書（PDF：69KB）

利用上の注意

1. 申請書等の印刷には、アクロバットリーダーが必要です。
   持っていない人はAdobe Readerから無料ダウンロードしてください。
   
2. 申請書を印刷する用紙は、A4サイズの白紙を利用してください。
3. 書式の文字等を変えての利用はできません。
4. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますので注意してください。
5. 申請書（様式）は変更されることがあります。必ず最新のデータを確認し、利用してください。