居宅介護支援事業所の廃止・休止・再開、変更について

事業所の名称

運営規程

変更発生日から10日以内

事業所の所在地、電話番号、ファクス番号

運営規程
注：移転を伴う場合、平面図と写真も必要です。

法人の名称、主たる事務所の所在地、電話番号、ファクス番号、登記事項証明書・条例(当該事業に関するものに限る)

登記事項証明書
注：付表は必要ありません。

代表者の氏名、生年月日及び住所

• 法第79条第2項各号に該当しない旨の誓約書（PDF：124KB）
• 登記事項証明書
• 暴力団排除に係る誓約書（WORD：16KB）(草加市独自基準)
• 関係法令を遵守する旨の誓約書（WORD：30KB）

注：付表は必要ありません。

登記事項証明書・条例等(当該事業に関するものに限る)

登記事項証明書

注：付表は必要ありません。

事業所の平面図、建物の構造、専用区画等

• 平面図
• 写真

注：事務室(面積)、相談スペース、必要な設備・備品の配置が分かるもの。

管理者の氏名、生年月日及び住所

• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（EXCEL：36KB）
• 暴力団排除に係る誓約書(草加市独自基準)
• 主任介護支援専門員研修修了証(写し)

運営規程

運営規程(変更箇所をマーキングしたもの)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（加算・減算に係る変更）

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（EXCEL：26KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和3年4月）
• 加算の算定根拠を示す書類

注：付表は必要ありません。
注：特定事業所集中減算はこちらを確認してください。
注：令和3年度報酬改定に関する届出はこちらを確認してください。

変更開始予定月の前月の15日

関係市町村並びに保健医療サービス及び福祉サービスの提供主体の連携内容等

医療機関との契約書(写し)

変更発生日から10日以内

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（EXCEL：19KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（EXCEL：36KB）
• 介護支援専門員証(写し)
• 暴力団排除に係る誓約書（WORD：16B）(草加市独自基準)