ひとり親家庭等医療費支給申請書 郵送可

用途

ひとり親家庭等医療費の対象者が医療にかかったときに、医療機関窓口で一旦負担した医療費を市に請求するものです。

内容

ひとり親家庭等医療費の対象者が医療機関にかかったときに医療費の2割（小学生以上は3割）が自己負担分として医療機関から請求されますが、その分を市が代わりに負担します。
市外医療機関にかかったときや、1か月の医療費が2万1,000円以上のときには一旦医療機関窓口で支払い、その後市に請求することで還付されます。
なお、受給するには事前に資格の申請が必要です。詳細は下記リンク（ひとり親家庭等医療費支給制度）を参照してください。

対象者

ひとり親家庭等の18歳年度末までの児童（一定の障がいがある児童は20歳の誕生日前日まで）とその子を監護している父または母もしくは養育者で、ひとり親家庭等医療費受給者証を交付されている方

添付書類

医療費を支払ったことがわかる領収書
（受診者名、医療機関名、診療年月日、保険点数、一部負担金が記載されているもの）
注：申請書内の「医療機関証明欄」に医療機関からの証明があれば、領収書の添付は不要です。

持参するもの

認印・領収書（または医療機関の証明）・受診した人の健康保険証・ひとり親家庭等医療費受給者証

注意点

氏名欄を自署しない場合は、捺印してください（スタンプ印不可）。
領収書は、必ず申請書の裏面に貼付してください。
1枚の申請書にまとめて添付できる領収書は、同月、同受診者、同一医療機関のものです。
ただし、同じ病院であっても、入院、外来、歯科はそれぞれを分けて申請してください。

「市町村民税の状況」は記入する必要はありません。

手数料

なし

届出・申請先

こども政策課

各サービスセンター（新田・松原・谷塚）

市民課連絡所（新里・新田西・川柳各文化センター内、柿木公民館内）

受付時間（期間）

こども政策課

• 平日(水曜除く)：午前8時30分から午後5時まで
• 水曜日：午前8時30分から午後9時まで
• 日曜日：午前9時から午後0時30分まで
   

各サービスセンター（新田・松原・谷塚）

• 平日：午前8時30分から午後5時まで

市民課連絡所（新里・新田西・川柳各文化センター内、柿木公民館内）

• 平日：午前8時30分から午後5時まで

郵送申請

可能です。下記宛先までご郵送ください。

〒340-8550
埼玉県草加市高砂1-1-1
草加市役所　こども政策課　手当・給付係

標準処理時間（期間）

申請書提出後、通院分はおよそ3か月程度、入院分は4か月から5か月程度で登録口座にお振り込みします。

なお、診療内容の確認等により通常より振込まで時間がかかることがありますのでご了承ください。

関連リンク

• ひとり親家庭等医療費支給制度

申請書ダウンロード

クリックするとダウンロードできます。

• ひとり親家庭等医療費支給申請書（記入方法）（PDF：289KB）
• ひとり親家庭等医療費支給申請書（エクセル形式）（EXCEL：48KB）
• ひとり親家庭等医療費支給申請書（PDF形式）（PDF：121KB）

利用上の注意

1. 申請書等の印刷には、アクロバットリーダーが必要です。
   持っていない人はAdobe Readerから無料ダウンロードしてください。
   
2. 申請書を印刷する用紙は、A4サイズの白紙を利用してください。
3. 書式の文字等を変えての利用はできません。
4. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますので注意してください。
5. 申請書（様式）は変更されることがあります。必ず最新のデータを確認し、利用してください。