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草加市役所

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こども医療費支給申請書 郵送可

更新日:2018年6月11日

用途

子どもが医療機関等にかかったときの医療費を、市に請求するための申請書です。

内容子どもが医療機関等にかかったとき、医療費の2割(小学生以上の場合3割)は「一部負担金」として請求されますが、その分を市が代わりに負担します。
市外の医療機関等を受診したときや、1カ月の医療費が2万1,000円を超えたときは、一旦医療機関等で支払い、その後、市に請求することで還付されます。
対象者

次の3つすべてにあてはまる子ども

  • 草加市に住民票がある
  • 健康保険に加入している
  • 0歳から中学3年生まで(15歳になって最初の3月31日まで)
添付書類 医療費を支払ったことが分かる領収書
(受診者名、医療機関名、診療年月日、保険点数、一部負担金が記載されているもの)

★申請書の「医療機関等記入欄」に医療機関からの証明があれば、領収書の添付は不要です。
持参するもの

認印・領収書・子どもの健康保険証・こども医療費受給者証

注意点
  • 氏名欄を自署しない場合は、捺印してください(スタンプ印不可)。
  • 領収書は、必ず申請書の裏面に添付してください。
  • 1枚の申請書にまとめて添付できる領収書は、同月、同受診者、同一医療機関のものです。
    ただし、同じ病院であっても、入院、外来、歯科はそれぞれを分けて申請してください。

また、申請には、こども医療費受給者証が必要です。
受給者証を発行していない方期限がきれている方は、子育て支援課で手続きをしてください。

手数料なし
届出・申請先

子育て支援課
各サービスセンター(新田・松原・谷塚)
市民課連絡所(新里・新田西・川柳各文化センター内、柿木公民館内)

注:こども医療費の申請内容についての確認は、子育て支援課が行います。
各サービスセンター、市民課連絡所は、書類受付のみの窓口となります。ご了承ください。

受付時間(期間)

子育て支援課

平日(水曜除く):午前8時30分から午後5時まで
水曜日:午前8時30分から午後9時まで
日曜日:午前9時から午後0時30分まで

各サービスセンター(新田・松原・谷塚)

平日:午前8時30分から午後5時まで

市民課連絡所(新里・新田西・川柳各文化センター内、柿木公民館内)

平日:午前8時30分から午後5時まで

郵送申請

可能です。こちらの宛先までご郵送ください。

〒340-8550
埼玉県草加市高砂1-1-1
草加市役所 子育て支援課 手当・給付係

標準処理時間(期間)申請書提出後、通院分はおよそ3ヶ月程度、入院分は4ヶ月から5ヶ月程度で登録口座にお振込みします。

関連リンク

申請書ダウンロード

クリックするとダウンロードできます。

利用上の注意

  1. 申請書等の印刷には、アクロバットリーダーが必要です。
    持っていない人はAdobe Readerから無料ダウンロードしてください。
    AbobeReaderのダウンロードページへのリンク
  2. 申請書を印刷する用紙は、A4サイズの白紙を利用してください。
  3. 書式の文字等を変えての利用はできません。
  4. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますので注意してください。
  5. 申請書(様式)は変更されることがあります。必ず最新のデータを確認し、利用してください。

このページに関する問い合わせ先

子育て支援課
住所:〒340-0016 草加市中央1丁目1番8号
子ども政策係 電話番号:048-922-3492 ファクス番号:048-922-3274
手当・給付係 電話番号:048-922-1476 ファクス番号:048-922-3274
子ども援護係 電話番号:048-922-1483 ファクス番号:048-922-3274

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