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草加市役所

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介護保険被保険者証再交付申請書 郵送可

更新日:2021年9月10日

用途

介護保険被保険者証を紛失、破損・毀損してしまった場合等に、再交付を申請するための様式です。

内容介護保険被保険者証は、介護サービスを利用する時等に使用する保険証です。
65歳以上の方には全員に、40~64歳の方は要介護(要支援)認定を受けた時に交付しています。
対象者

【申請できる方】

  • 介護保険の被保険者ご本人
  • 介護保険被保険者のご家族
  • 担当ケアマネジャー等
添付書類 【郵送での申請の場合】

申請者の本人確認ができるもの(官公庁発行の顔写真付きの証明は1点、それ以外は2点)

持参するもの【窓口での申請の場合】
申請者の本人確認ができるもの(官公庁発行の顔写真付きの証明は1点、それ以外は2点)
注意点ご本人、ご家族、担当ケアマネジャー以外の申請の場合、委任状の提出が必要です。
不明点がございましたら、介護保険課までお問い合わせください。
手数料
届出・申請先介護保険課(第二庁舎二階)
受付時間(期間)月曜日~金曜日(祝日、年末年始を除く)8:30~17:00
郵送申請郵送申請できます。
あて先:
〒340‐8550 埼玉県草加市高砂一丁目1番1号
草加市役所 介護保険課
標準処理時間(期間)窓口:申請を受けてから5分程度で発行します。(混雑時にはお待ちいただく場合もあります)
郵送:申請書が到着した日、またはその翌日に発送します。

関連リンク

申請書ダウンロード

クリックするとダウンロードできます。

利用上の注意

  1. 申請書等の印刷には、アクロバットリーダーが必要です。
    持っていない人はAdobe Readerから無料ダウンロードしてください。
    AbobeReaderのダウンロードページへのリンク
  2. 申請書を印刷する用紙は、A4サイズの白紙を利用してください。
  3. 書式の文字等を変えての利用はできません。
  4. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますので注意してください。
  5. 申請書(様式)は変更されることがあります。必ず最新のデータを確認し、利用してください。

このページに関する問い合わせ先

介護保険課
住所:〒340-0016 草加市中央1丁目1番8号
計画・指導係 電話番号:048-922-1032 ファクス番号:048-922-3279
保険料係 電話番号:048-922-1376 ファクス番号:048-922-3279
認定係 電話番号:048-922-1414 ファクス番号:048-922-3279
給付係 電話番号:048-922-1421 ファクス番号:048-922-3279

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