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草加市役所

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口座振替依頼書(ダウンロード形式) 郵送可

更新日:2021年5月7日

用途介護保険料の納付書による納付を口座振替に変更したい方、すでに登録済みの口座振替を取消したい方の、依頼書の様式です。
内容介護保険料は年金差し引き(特別徴収)、納付書払い(普通徴収)によりいただいていますが、その中でも納付書払いの方は口座振替を選択することができます。口座振替にすることで、納付忘れの心配もなくなり、ご自身でお支払いに外出する必要もなくなるのでおススメしております。
対象者介護保険料を納付書払い(普通徴収)にて支払っている方
注:年金差し引き(特別徴収)されている方は、口座振替のお申込みはできませんのでご注意ください。
添付書類
持参するもの
注意点
  • 介護保険料の口座振替依頼書です。こちらの依頼書にて、ほかの税金(国民健康保険税、市県民税、後期高齢者健康保険料等)の口座振替はできません。
  • 必ず記入例を読んでから出力、記入してください。
  • ダウンロード形式の口座振替依頼書では、ゆうちょ銀行は申込区分「新規」のみお申込み可能です。ゆうちょ銀行の取消、変更を希望される場合はお問い合わせください。
  • 印刷環境のない方は、複写式の口座振替依頼書をご利用ください。複写式の口座振替依頼書は市役所、市内の取り扱い金融機関支店窓口、郵便局に置いてあります。
  • 複写式の口座振替依頼書を郵送することも可能ですので、介護保険課保険料係までご連絡ください。

 

取扱金融機関

銀行

埼玉りそな銀行、東和銀行、東日本銀行、みずほ銀行、三井住友銀行、三井住友信託銀行、三菱UFJ銀行、武蔵野銀行、りそな銀行

信用金庫

青木信用金庫、足立成和信用金庫、亀有信用金庫、埼玉縣信用金庫、城北信用金庫、瀧野川信用金庫、東京東信用金庫

その他

ゆうちょ銀行(郵便局)、中央労働金庫、さいたま農業協同組合、越谷市農業協同組合
手数料
届出・申請先介護保険課 保険料係(第二庁舎2階)
注:金融機関の窓口ではお申込み取扱いできませんのでご注意ください。
受付時間(期間)月曜日~金曜日(祝日、年末年始を除く)
午前8時30分~午後5時
郵送申請郵送申請できます。
  • 宛て先
    〒340-8550
    埼玉県草加市高砂一丁目1番1号
    草加市役所 介護保険課 保険料係

注:金融機関宛てへの送付はできませんのでご注意ください。

標準処理時間(期間)各納期の40日前までにお申し込みで、その納期からご利用できます。

関連リンク

申請書ダウンロード

クリックするとダウンロードできます。

利用上の注意

  1. 申請書等の印刷には、アクロバットリーダーが必要です。
    持っていない人はAdobe Readerから無料ダウンロードしてください。
    AbobeReaderのダウンロードページへのリンク
  2. 申請書を印刷する用紙は、A4サイズの白紙を利用してください。
  3. 書式の文字等を変えての利用はできません。
  4. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますので注意してください。
  5. 申請書(様式)は変更されることがあります。必ず最新のデータを確認し、利用してください。

このページに関する問い合わせ先

介護保険課
住所:〒340-0016 草加市中央1丁目1番8号
計画・指導係 電話番号:048-922-1032 ファクス番号:048-922-3279
保険料係 電話番号:048-922-1376 ファクス番号:048-922-3279
認定係 電話番号:048-922-1414 ファクス番号:048-922-3279
給付係 電話番号:048-922-1421 ファクス番号:048-922-3279

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