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草加市役所

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要介護認定・要支援認定区分変更申請書 郵送可

更新日:2016年2月16日

用途要介護認定、要支援認定を受けている人が、認定区分の変更を申請をするための様式です。
内容要介護認定」または「要支援認定」を現在受けている人が、疾病等により、要介護者(要支援者)の状態が認定時から著しく変化したときに、その認定区分を変更するときに使います。
申請を受理した後、調査員による調査書と主治医意見書に基づいて、要介護(要支援)区分の変更が必要かどうか審査会が判定をします。
対象者要介護認定または要支援認定を受けている介護保険の被保険者
添付書類
持参するもの介護保険被保険者証
第2号被保険者は、医療保険の被保険者証が必要になります。
注意点家族や居宅介護支援事業所等の介護支援専門員(ケアマネジャー)も申請できます。
手数料
届出・申請先介護保険課(第二庁舎二階介護保険課窓口)
受付時間(期間)月曜日から金曜日午前8時30分から午後5時
郵送申請

郵送申請できます。
あて先:340-8550 草加市高砂1-1-1 草加市役所 介護保険課

  1. 郵送申請もできますが、なるべく介護保険課の窓口で申請をしてください。
  2. 認定調査の日程を連絡するための、日中の連絡先を必ず明記してください。
  3. 郵送申請の場合は、介護保険課での受理日が申請日となります。
標準処理時間(期間)窓口・郵送:30日以内です。

関連リンク

申請書ダウンロード

クリックするとダウンロードできます。

利用上の注意

  1. 申請書等の印刷には、アクロバットリーダーが必要です。
    持っていない人はAdobe Readerから無料ダウンロードしてください。
    AbobeReaderのダウンロードページへのリンク
  2. 申請書を印刷する用紙は、A4サイズの白紙を利用してください。
  3. 書式の文字等を変えての利用はできません。
  4. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますので注意してください。
  5. 申請書(様式)は変更されることがあります。必ず最新のデータを確認し、利用してください。

このページに関する問い合わせ先

介護保険課
住所:〒340-0016 草加市中央1丁目1番8号
保険料係 電話番号:048-922-1376 ファクス番号:048-922-3279
認定係 電話番号:048-922-1414 ファクス番号:048-922-3279
給付係 電話番号:048-922-1421 ファクス番号:048-922-3279

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