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草加市役所

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介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書・理由書

更新日:2016年1月29日

用途介護保険の対象となる福祉用具を都道府県から指定を受けた事業者から購入した場合に、自己負担額以外の購入費用を介護保険から支払います。
内容在宅の要介護・要支援認定者が、入浴や排せつに用いる次の特定福祉用具等を購入した場合に、その購入費用(年間10万円までが対象)を介護保険から支払います。

[特定福祉用具]
  1. 腰掛便座
  2. 特殊尿器(自動排せつ処理装置)の交換可能部分
  3. 入浴補助用具(入浴用いす、浴槽用手すり、浴槽内いすなど)
  4. 簡易浴槽
  5. 移動用リフトのつり具の部分
購入後、申請書及び添付書類を提出してください。
対象者在宅で要介護・要支援の認定がある人
添付書類

[償還払の場合]

  1. 福祉用具が必要な理由書 (ケアマネジャー等が記入)
  2. 領収書
  3. 購入した福祉用具のパンフレット等の写し

[受領委任払の場合] (草加市で登録を受けた事業者で購入するときのみ利用できます)

  1. 委任状(申請書の裏面にあります)
  2. 福祉用具が必要な理由書 (ケアマネジャー等が記入)
  3. 自己負担額(1割分)の領収書
  4. 購入した福祉用具のパンフレット等の写し
持参するもの
注意点
  1. 家族や居宅介護支援事業所等の介護支援専門員(ケアマネジャー)が代理で申請書の提出をすることができます。
  2. 受領委任払いは、草加市で給付券取扱の登録を受けた特定(介護予防)福祉用具販売事業者で福祉用具を購入する場合でなければ利用できません。
手数料

届出・申請先介護保険課(第二庁舎2階)
受付時間(期間)平日(月曜日から金曜日)午前8時30分から午後5時
郵送申請郵送申請は取り扱いしていません。
標準処理時間(期間)

関連リンク

申請書ダウンロード

クリックするとダウンロードできます。

利用上の注意

  1. 申請書等の印刷には、アクロバットリーダーが必要です。
    持っていない人はAdobe Readerから無料ダウンロードしてください。
    AbobeReaderのダウンロードページへのリンク
  2. 申請書を印刷する用紙は、A4サイズの白紙を利用してください。
  3. 書式の文字等を変えての利用はできません。
  4. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますので注意してください。
  5. 申請書(様式)は変更されることがあります。必ず最新のデータを確認し、利用してください。

このページに関する問い合わせ先

介護保険課
住所:〒340-0016 草加市中央1丁目1番8号
保険料係 電話番号:048-922-1376 ファクス番号:048-922-3279
認定係 電話番号:048-922-1414 ファクス番号:048-922-3279
給付係 電話番号:048-922-1421 ファクス番号:048-922-3279

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