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草加市役所

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介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書・理由書

更新日:2016年1月29日

用途介護保険の対象となる住宅改修を行った場合に、自己負担額以外の改修費用を介護保険から支払います。
内容在宅の要介護・要支援者が、次の一定の住宅改修を、実際に居住する住宅について行った場合に、自己負担額以外の改修費用(原則として1人1住宅20万円を限度)を介護保険から支払います。

[対象となる住宅改修]

  1. 手すりの取付け
  2. 段差の解消
  3. 滑りの防止及び移動の円滑化等のための床又は通路面の材料の変更
  4. 引き戸等への扉の取替え、扉の撤去
  5. 洋式便器等への便器の取り替え
  6. その他1から5の住宅改修に付帯して必要となる住宅改修
改修前に、申請書及び添付書類を提出してください。
申請内容確認後に住宅改修をした場合に限り、給付対象となります。
対象者在宅で要介護・要支援の認定がある人
添付書類 [償還払の場合]
  1. 住宅改修が必要な理由書 (ケアマネジャーが記入)
  2. 工事見積書
  3. 工事図面(改修計画が容易にわかるもの)
  4. 改修前写真等
  5. 承諾書(改修する住宅が被保険者本人の所有でない場合)
[受領委任払の場合] (草加市で登録を受けた事業者で工事を行うときのみ利用できます)
  1. 委任状(申請書の裏面にあります)
  2. 住宅改修が必要な理由書 (ケアマネジャーが記入)
  3. 工事見積書
  4. 工事図面(改修計画が容易にわかるもの)
  5. 改修前の写真等
  6. 承諾書(改修する住宅が被保険者本人の所有でない場合)
持参するもの
注意点
  1. 家族や居宅介護支援事業所等の介護支援専門員(ケアマネジャー)が代理で申請書の提出をすることができます。
  2. 受領委任払いは、草加市で給付券取扱の登録を受けた事業者で工事をする場合でなければ利用できません。
    草加市では要介護(支援)申請中(更新、区分変更を含む)、入院(所)中等も含め、改修工事を行う前に申請をし、工事内容の確認を受けなければなりませんので注意してください。
手数料
届出・申請先介護保険課(第二庁舎2階)
受付時間(期間)平日(月曜日から金曜日)午前8時30分から午後5時
郵送申請郵送申請は取り扱いしていません。
標準処理時間(期間)

関連リンク

申請書ダウンロード

クリックするとダウンロードできます。

利用上の注意

  1. 申請書等の印刷には、アクロバットリーダーが必要です。
    持っていない人はAdobe Readerから無料ダウンロードしてください。
    AbobeReaderのダウンロードページへのリンク
  2. 申請書を印刷する用紙は、A4サイズの白紙を利用してください。
  3. 書式の文字等を変えての利用はできません。
  4. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますので注意してください。
  5. 申請書(様式)は変更されることがあります。必ず最新のデータを確認し、利用してください。

このページに関する問い合わせ先

介護保険課
住所:〒340-0016 草加市中央1丁目1番8号
保険料係 電話番号:048-922-1376 ファクス番号:048-922-3279
認定係 電話番号:048-922-1414 ファクス番号:048-922-3279
給付係 電話番号:048-922-1421 ファクス番号:048-922-3279

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